Le choc anaphylactique 1. DéfinitionC'est la manifestation la plus grave del'hypersensibilité immédiate. Il correspond à la libération immédiatede médiateurs actifs à partir des mastocytes et polynucléairesbasophiles. Le pronostic est souvent fonction de la rapidité de la miseen route du traitement. Il existe deux types de réactions : lesréactions anaphylactiques et les réactions anaphylactoïdes. Mais leurexpression clinique est identique.
2. Les étiologies.Le latex
Les agents d'anesthésie avec au premier plan les curares
Les venins d'hyménoptères
Les antalgiques
Les produits de contraste iodés
Les antibiotiques au premier rang des quels les bêta lactamines
Les solutés de remplissage
3. La physiopathologie.L'anaphylaxievraie est une réaction d'hypersensibilité immédiate de type I. Ilexiste typiquement deux périodes au cours de la réaction :
La Période initiale quiest le premier contact avec l'antigène. C'est à ce moment là que sontformés des anticorps par les cellules immunocompétentes. A ce moment làle patient est asymptomatique.
La Période secondaire quicorrespond à la réintroduction de l'antigène dans l'organisme aveccréation de complexes immuns Ag-Ac. Ces derniers se fixent sur lesmastocytes et entraînent la libération par ces derniers des différentsmédiateurs de l'anaphylaxie.Il peut y avoir d'autres voies del'anaphylaxie : Activation des fractions du complément par la voiealterne, action histamino libératrice directe non spécifique sur lesbasophiles et sur les mastocytes.
4. Le profil hémodynamique.Lechoc débute par une hypovolémie relative due à la vasodilatationimportante tant sur le versant artériel que sur le versant veineux.Ensuite s'installe une hypovolémie par fuite capillaire. Premièrepériode : Augmentation du débit cardiaque, effondrement des résistancesartérielles systémiques, pressions de remplissage stables ou diminuées.
Ensuitela vasodilatation veineuse qui se pèrinise tend à diminuer le retourveineux donc à abaisser le débit cardiaque et les pressions deremplissage.
Tardivement 1'extravasation plasmatique transcapillaireavec oedème est responsable d'une hypovolémie vraie avec chute du débitcardiaque, chutes de pressions de remplissage et augmentation desrésistances artérielles systémiques.
5. La clinique.Le choc anaphylactique est un choc chaud caractérisé par un collapsus tensionnel vasoplégique avec tachycardie.
Ilpeut s'associer un bronchospasme souvent sévère, une éruptionurticairienne généralisée, un oedème laryngé et des douleursabdominales avec diarrhées.
6. Le traitement.Il faut immédiatement arrêter
l'administration de la substance antigénique.Il faut assurer une large
oxygénothérapie
En cas d'odème laryngéil faut souvent intuber le patient pour assurer la liberté des voiesaériennes supérieures. Mais auparavant il faut tenter de traiter l'oedème par des corticoïdes intraveineux à forte dose ainsi qu'enaérosol ; si la thérapeutique est inefficace on se sert d'adrénaline enaérosol et aussi en intraveineux.
En cas de collapsus, il faut administrer rapidement de l'adrénaline qui est le traitement de la phase aiguë du choc anaphylactique :
Par ses effets bêta mimétiques elle diminue le bronchospasme.
Par ses effets alpha mimétiques elle traite l'hypotension.
De plus elle diminue la libération d'histamine et des autres médiateurs par l'augmentation intracellulaire d'AMPc
Posologie : Onpratique des bolus de 0,lmg que l'on répète toutes les 5 mn. Si l'étatde choc persiste il faut administrer l'adrénaline à la seringueélectrique. On commence par des posologies de 0,2gamma/Kg/mn. Laposologie varie évidemment en fonction du patient et de l'évolutionclinique du choc.
Si dans un premier temps il n'y a pas d'abordveineux en place notamment chez l'enfant on peut utiliser la voieendotrachéale pour administrer l'adrénaline. On fait alors un bolusidentique a celui de la voie intraveineuse soit 0,lmg.
Pratiquer uneexpansion volémique rapide, dans un premier temps par des cristalloïdestype Ringer Lactate qui peu atteindre 2000 à 4000 ml. Il fout se méfierdes colloïdes qui peuvent être potentiellement histaminolibérateurs.
Rarement on est conduit à utiliser des alpha mimétiques type Noradrénaline.Ilfaut administrer des corticoïdes par voie intraveineuse et si lepatient n'est pas sous assistance respiratoire par aérosol. Les plusutilisés sont le Solumédrol* et l'hémissucinate d'hydrocortisone HSHC.Il ne faut pas administrer de Soludécadron* qui contient des radicauxméthyl bisulfite qui sont eux-mêmes potentiellement allergisants.
La posologie doit être forte : Solumédrol : 240mg IVD, HSHC : 500mg IVD
Maisil faut bien comprendre que les corticoïdes n'ont pas d'action à laphase aiguë du choc. Ils doivent être injecter rapidement afin d'éviterles récidives et pour traiter les phénomènes inflammatoires notammentbronchiques.
On peut aussi administrer des anti H1 et anti H2 quibloquent les effets périphériques de l'histamine : Polaramine*,Atarax*, Tagamet*.
Dim 5 Déc - 10:28
