Anesthésie Et Estomac Plein

Anesthésie pour estomac plein

Introduction :

2 types situations de patients :

1. Estomac plein de façon certaine :

• Patients non à jeûn opérés en urgence,

• Traumatisés opérés en urgence,

• Occlusion intestinale,

• Femme enceinte

2. La vacuité gastrique est douteuse ou à risque de Régurgitation :

• Hernie hiatale,

• Obésité,

• Délai de jeûne de 6 à 8 h faussement rassurant

Exemple :

Une nuit, service des urgences, au Maroc…

• A 22h, patient pec au bloc des urgence pour réduction de luxation d’épaule

• Evaluation préopératoire:

Pas d’ATCD médicaux, pas d’allergie connue, pas de ttt en cours
Dernier repas à midi, non fumeur70 kg, 1,69 m
Patient algique (EVA=10)
PA = 136/79mmHg, FC= 68bpm, SpO2 = 99%, FR = 20/mn
Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité
Pas de critère d’intubation difficile
ASA 1

• Protocole d’anesthésie :

Scope – PNI - SpO2
Pré oxygénation
200 mg propofol
Perte de conscience et apnée
Réduction de la luxation
Reprise de la VS + toux
Vomissement Désaturation à 70%

• Suites opératoires :

A 23h30, extubation
SpO2 > 95% sous O2 10L/min
toux productive et douleur oropharyngée
Sortie de SSPI à 2h30
Le patient dit avoir bu du jus d’orange dans la soirée
Le lendemain
toux irritative persistante, t° = 37,3°C, sevrage O2

Rappels physiologique :

vidange gastrique :

• Capacité de l’estomac:

1000 à 1500 ml
Jusqu’à 6 l de liquide

• Estomac « plein »:

0.4 ml / kg ou 25 ml

• Évacuation des liquides:

Débute en quelques minutes, vitesse exponentielle
Liquides non caloriques:1/2 vie d’évacuation ≈ 10 min
Liquides clairs sucrés: vidange ≈ 90 min
Liquides non clairs = solides

• Évacuation des solides:

Temps de latence ≈ 1h
Profil de vidange linéaire
Vitesse liée à la densité calorique du repas
50% des solides vidangés en 2h

D’où les recommandations actuelles :en chirurgie programmée adulte

Jeûne de 6h pour les solides (repas léger)Jeûne de 6h pour les liquides non clair (lait, jus de fruits avec pulpe, boissons gazeuses)

Ni alcool ni tabac;

Apports de liquides clairs sucrés (jusqu’à 400ml) eau, thé et café sucrés sans lait, jus de fruits sans pulpe jusqu’à 2h avant l’intervention.

Maintien des règles plus strictes, voire allongement de la période de jeûne pour les patients ayant un ralentissement de la vidange gastrique

Facteurs de risque d’inhalation

Trois (03) conditions

1. Volume gastrique suffisant : > 0.4ml / kg ou 25 ml :

la vidange gastrique :

• Contenu du repas.

• Douleur, stress.

• Affections digestives: obstacle, hypersécrétion.

• Affections neurologiques: tétraplégie, paraplégie

• Pathologies endocriniennes: diabète avec gastroparésie, hypothyroïdie.

• Grossesse.

• Médicaments ralentisseurs du transit.

2. Présence d’un reflux gastro- oesophagien :

Pression intra gastrique > Pression sphincter inf œsophage PIG > PSIO

PIG augmentée:

- Postprandial

- Toux, vomissements

- Occlusion

- Insufflation de gaz

- Grossesse, diabète

- PSIO diminuée

- Sonde gastrique

- Hernie hiatale

- Grossesse

- médicaments

3. Absence de protection des VAS

• MORPHINIQUES AVANT L’induction.

• Troubles de la conscience.

Consultation d’anesthésie :

• Facteurs de risque d’inhalation

• Signes prédictifs d’intubation difficile

• Signes prédictifs de ventilation difficile

• Signes prédictifs de NVPO: score d’Apfel

Avant l’induction : vacuité gastrique :

• Plus l’estomac est vide, plus le volume du liquide inhalé sera faible.

• Technique

Vidange gastrique : sonde à double lumière

Accélérateur transit : métoclopramide (NON), érythromycine)

• Ne pas oublier neutralisation

Citrate sodium 0,3 molaire (15 ml)

Cimétidine (200 mg) + citrate de sodium

délai d’action : 10 minutes

durée d’action : 2-3 heures

Induction anesthésique :

• Préalable

Évaluation clinique, critères d’intubation difficile

Bilan biologique et réanimation initiale

Anti-acide

Vacuité gastrique

• Privilégier ALR

Chirurgie orthopédique périphérique

OPH

Césarienne

• AG pour le reste

Pré oxygénation : en pratique

• Ventilation spontanée 3 min, FiO2 = 1,0

Hamilton et coll. Anesthesiology 1955;16:861-7

• Circuit machine (pas accessoire), étanche

• Monitorage

FteCO2 (étanchéité)

FteO2 (>90%)

Vt

Pré oxygénation : adjuvants

• Proclive versus décubitus dorsal

• Avec ou sans PEP

• VS avec ou sans AI

En cours d’évaluation mais des 1ers résultats semblent bénéfiques

La Manoeuvre de Sellick :

• But

prévenir l’inhalation du contenu gastrique lors de l’induction en
augmentant la pression du sphincter supérieur de l’oesophage

• Limite

Pas d’étude clinique solide démontrant son efficacité

Morphinique avant l’intubation ?

• Contre

Effet émétisant, ↑fréquence des vomissements

Augmentation de la durée d’apnée

• Pour

Augmentation de la réponse hémodynamique à l’intubation

Eclampsie

HTIC

Augmentation de la qualité des conditions d’intubation

Quel curare ?

• Un délai d’action court (< 60 s)

• D’excellentes ou de bonnes conditions d’intubation dans 100 % des cas

• Une durée d’action brève (reprise VS) Suxaméthonium

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