Chute et trouble de la marche chez la personne âgée
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I- la marche chez la personne âgée.
A - Conditions nécessaires à la marche:
La marche nécessite premièrement une intégrité du système ostéo-articulaire et aussi du système nerveux qui tous deux peuvent être affectés chez la personne âgée.
Sur le plan neurologique, la marche est une modalité particulière du mouvement nécessitant l'intégrité des voix motrices, cérébelleuses, vestibulaires.
- Les voies motrices comprennent les système pyramidal et extra pyramidal.
- Les voies cérébelleuses sont impliquées par les réactions d'équilibre statique et dynamique.
- Les voies vestibulaires participent au tonus postural et à l'information sur la direction et la vitesse du mouvement
- Les afférences proprioceptives informent de la position des articulations et des membres dans l'espace. Les afférences prenant leurs origines de la face plantaire sont particulièrement importantes pour la marche. Cette voie chemine par les cordons postérieurs de la moelle.
B - Description de la marche
la marche est une activité alternée des membres inférieurs qui permet le déplacement du corps tout en assurant le maintien de son équilibre en orthostatisme. C'est une activité motrice automatique qui demande un apprentissage des l'enfance. On décrit trois systèmes impliqués dans la marche.
le système antigravitaire
o ce système sert au maintien de l'attitude debout en s'opposant à l'effet de la pesanteur. Il est sous la dépendance du tonus des muscles antigravitaire qui sont, chez l'homme, les muscles extenseurs des membres inférieurs et les muscles paravertébraux. Les inférences de ce système proviennent :
de la plante des pieds,
du labyrinthe de l'oreille interne,
des récepteurs musculo-tendineux
le système de production du pas.
o La marche peut être décrite comme une suite de ruptures d'équilibre conduisant à une chute suivie d'une réaction parachute d'un des membres inférieurs en alternance.
o La production du pas et donc une activité rythmique au cours de laquelle le poids du corps alterne d'un membre inférieur à l'autre, par l'intermédiaire de l'appui unipodal
le système d'équilibre et d'adaptation posturale
o la station debout définie la posture. La fonction d'équilibration vise au maintien de la posture. Ce système est complexe et intègre les informations de quatre modes de perception :
-- la vue.
-- le système vestibulaire.
-- les voies sensitives afférentes propriocepives.
-- les voies sensitives afférentes tactiles épicritique
C- - Modifications liées à l'âge
Les modifications apportées par le vieillissement n'ont pas été étudiées de façon systématique.
Plusieurs arguments tendent à montrer que les réactions posturales se maintiennent efficacement au cours du vieillissement physiologique mais la vitesse des réactions et les capacités d'adaptation aux
situations extrêmes sont moindres.
Le principal handicap lors de la marche chez une personne âgée provient essentiellement des altérations de l'appareil ostéo-articulaire
le vieillissement entraîne néanmoins des modifications fonctionnelles susceptibles d'entraîner une chute.
- altération des mécanismes neurologiques de contrôle de la marche (cf plus haut)
o des sensations proprioceptives
o sensorielles (acuité visuelle )
- faiblesse musculaire
- limitation de l'amplitude articulaire
- troubles de la marche
o de la longueur du pas
o déroulement du pas
o élargissement du polygone de sustentation
o de vitesse de marche
o de vitesse de réaction
o des capacités d'adaptation aux situations extrêmes qui nécessitent une attention accrue de la personne âgée sous l'effet de sollicitations extérieures
.
II Les chutes du sujet âgé.
A - introduction
On estime qu'un tiers des sujets de plus de 65 ans et la moitié de ceux de plus de 85 ans font une ou plusieurs chutes par an.
En France, les chutes seraient responsables à court terme de 12 000 décès par an. Elles représentent également un facteur d'entrée dans la dépendance : 40 % des sujets âgés hospitalisés pour chute sont orientés ensuite vers une institution.
Le nombre annuel de chutes chez les plus de 65 ans en France est de 1,2 à 1,5 millions par an.
Les chutes sont plus fréquentes en institutions (40 à 50% de l'ensemble des résidents) qu'à domicile.
Le risque de chute augmente avec l'age (majeur >85 ans), augmente avec l'altération de l'état général et avec l'altération des fonctions supérieures
La récidive est fréquente : la moitié des personnes ayant chuté récidivent une ou plusieurs fois dans l'année.
Les chutes sont rarement fortuites chez le sujet âgé.
La chute peut avoir des significations diverses chez le sujet âgé d'ou la nécessité d'effectuer un examen et un bilan complet et méticuleux pour comprendre son mécanisme,
- repérer les facteurs étiologiques, prédisposants et déclanchants
- évaluer les conséquences et
- prévenir les récidives
Qu'elle soit la conséquence d'une perte progressive des mécanismes d'adaptation à l'équilibre, d'une affection aiguë, d'un effet indésirable d'un médicament ou la manifestation d'un appel à l'aide, chaque chute est susceptible de provoquer la hantise d'une nouvelle chute, le corollaire étant la crainte et la limitation spontanée de la marche et la spirale de la dépendance.
Toute chute chez un sujet âgé, quelles qu'en soient les circonstances, doit ainsi être prise en charge non comme un simple accident, mais comme une affection potentiellement grave.
B - Bilan d'une chute chez la personne âgée
1 - Recherche de la cause d'une chute
Compte tenu de la multiplicité des organes et fonctions impliqués dans l'équilibre et la marche, l'évaluation d'un patient âgé ayant chuté doit être globale.
L'interrogatoire et l'examen clinique veillent à rechercher les facteurs de risque chroniques (facteurs prédisposants) ainsi que les facteurs précipitants extrinsèques et intrinsèques.
On s'attachera également a distinguer les chutes avec malaise initial qui oriente vers une étiologie liée à une pathologie intrinsèque des chutes sans malaise qui découle le plus souvent de troubles de la marche ou de facteurs extrinsèques.
- Facteurs prédisposants = facteurs de risques
Ils s'agit des maladies ou des handicaps souvent multiples et conséquences des maladies chroniques et du vieillissement dont souffre la personne âgée
Les affections neurologiques :
Les atteintes vasculaires sont les plus fréquentes, que ce soit à l'étage cortical ou sous-cortical, ou au niveau du tronc cérébral.
Les maladies dégénératives corticales (maladie d'Alzheimer) ou sous-corticales représentent le deuxième grand groupe d'affections neurologiques. (Parkinson)
Les atteintes neurologiques périphériques La majorité est associée à des modifications de la statique rachidienne, conséquences de l'arthrose et de l'ostéopénie.
Les atteintes musculaires
Chez le sujet âgé elles doivent évoquer en priorité une étiologie endocrinienne, en particulier les hyperthyroïdies,.
Les présentations atypiques de myasthénie chez le sujet âgé imposent que cette maladie soit recherchée même en l'absence de signes buccofaciaux.
Les atteintes ostéoarticulaires
La limitation d'amplitude des articulations coxofémorales (coxarthrose) qui ne peuvent assurer leur fonction d'adaptation de l'équilibre en situation extrême.est l'élément le plus fréquent.
L'efficacité des traitements chirurgicaux (prothèse totale de hanche) réalisés avant l'apparition d'une amyotrophie en font un diagnostic prioritaire.D.
Les Gonarthroses avec laxité capsulo-ligamentaire
La limitation de la dorsiflexion de la cheville est un phénomène que des travaux récents ont présenté comme facteur prédictif de chute. Les pieds doivent faire l'objet d'une attention particulière et peuvent justifier un examen podologique spécialisé.
Pathologies du pied : hallux valgus, pied creux antérieur, avant pied plat, arthropathie microcristalline (goutte)
Les atteintes ophtalmiques
La baisse de l'acuité visuelle domine le tableaux (cataracte, glaucome chronique, dégénérescence maculaire liée a l'âge).
Les altérations périphériques du champ visuel qui favorisent souvent les chutes sur obstacle.
Les problèmes psychologique ou psychiatrique ou mentaux
Le syndrome dépressif par l'inhibition motrice et psychique qu'il entraîne et par la prescription de psychotropes qu'il impose est un facteur fréquent prédisposant aux chutes car ces derniers diminuent la vigilance.
la dénutrition protéinoénergétique
et son retentissement sur la force musculaire et sur les structures neurologiques périphériques et centrales favorise le risque de chute.
Diminution de l'adaptation à l'effort : par insuffisance cardiaque, bronchopneumopathie chronique, anémies etc.
- Les facteurs précipitants
Sont considérés comme tels tous les agents qui déclenchent la chute. Ces facteurs sont souvent multiples et associés entre eux. Ils peuvent être mineurs lorsque les facteurs de risque chroniques prédominent.
Les facteurs précipitants intrinsèques
Tout événement pathologique peut favoriser la chute (tableaux 2 et 3).
o Malaises et pertes de connaissance. C'est une cause fréquente de chute et leur étiologie doit être recherché.
-
o Les causes cardiaques dominent,
les troubles du rythme supraventriculaires et
toutes les affections pouvant occasionner un bas débit cérébral telles
• les troubles de conduction,
• l'infarctus du myocarde,
• l'embolie pulmonaire ou
• la sténose aortique serrée.
• La prise de médicaments a visée cardiaques
o Les causes vasculaires, (AVC, ischemie, embolie)
o L'hypotension orthostatique,impliquée dans 10 à 15 % des chutes, est de loin la plus fréquente. Elle est habituellement multifactorielle (hypovolémie, insuffisance veineuse des membres inférieurs, dysfonctionnement du système nerveux autonome, désadaptation à l'effort et hypotension post-prandiale),
o les causes iatrogènes médicamenteuses dominent le tableau notamment avec les dérivés nitrés, diurétiques, IEC, alpha-bloquants, antihypertenseurs centraux, neuroleptiques, antidépresseurss tricycliques, L-dopa etc qui risquent provoquer des hypotensions.
Les psychotropes (sédatifs, neuroleptiques hypnotiques etc…) diminuent la concentration et la vigilance .
o Les causes neurologiques sont dominées par
les accidents vasculaires cérébraux.
Les épisodes confusionnels exposent à un risque de chute par l'altération de la vigilance.
la crise comitiale est souvent rapportée par l'entourage, les états de mal épileptiques peuvent être pauci-symptomatiques chez le sujet âgé.
L'hématome sous dural justifie une tomodensitométrie cérébrale lorsque la chute est précédée de troubles du comportement d'apparition récente.
o Les causes métaboliques sont représentées par
Les hypo et les hyperkaliémies responsables de troubles paroxystiques du rythme cardiaque.
Les hypoglycémies surtout iatrogènes peuvent aussi s'observer lors de cachexie.
L'hypercalcémie s'exprime souvent au grand âge par ses manifestations neuro-psychiques, et doit faire rechercher une hyperparathyroïdie.
Les facteurs précipitants extrinsèques
Caractéristiques de la démarche gérontologique après une chute, les facteurs environnementaux imposent parfois une enquête «policière» auprès de l'entourage de la personne âgée (tableau 4).
Sont le plus fréquemment mis en cause:
o le port de chaussures inadaptées, trop lâches, maintenant mal le pied, à semelle usée ou glissante.
o Des vêtements trop longs
o Un mobilier inadapté
Les chaises bancales,
Lit trop haut ou trop bas
o obstacles au sol
les tapis mal fixés,
fils électriques
objets mal rangés ou traînant au sol,
animaux domestiques,
carrelage ou revêtement de sol irrégulier ou décollé
o conditions locales dangereuses ou inadaptées
mauvais éclairage
baignoire glissante
toilettes inadaptées
le sol mouillé ou glissant
2 - Evaluation des facteurs prédictifs de récidive de la chute
Les facteurs étiologiques non curables représentent des facteurs évidents de risque de récidive de chute. Plus ils sont nombreux et associés, plus le risque est élevé. Mais souvent l'enquête reste négative et c'est l'analyse des capacités posturales qui aidera le clinicien à évaluer le risque de récidive. Les éléments suivants doivent être recherchés (tableau 5) :
• Le nombre de chutes antérieures : une chute dans les 3 mois précédents indique un risque élevé de récidive.
• L'impossibilté d'un relever du sol spontané après la chute témoigne d'une insuffisance des aptitudes posturales de l'individu mais est associé également à une mortalité importante : 40 % des sujets qui sont restés plus de 3 heures au sol sont décédés 6 mois après la chute.
• La station unipodale de moins de 5 secondes est un facteur simple et reconnu de prédiction de récidive.
• (walking talking test) Pour certains auteurs, un test intéressant consiste à faire parler le sujet en marchant. Les individus atteints d'une fragilité posturale arrêtent de marcher lorsqu'ils parlent.
• Le test du lever de chaise de Mathias (get up and go test) et surtout sa version chronométrée (timed up and go) sont des tests validés du risque de chute. Ce test comporte les séquences suivantes : se lever d'une chaise à accoudoirs, marcher en avant sur 3 mètres, faire demi-tour, retourner s'asseoir après avoir fait le tour de la chaise. Un temps de réalisation de plus de 20 secondes témoigne d'une fragilité posturale de l'individu et d'un risque de chute ultérieure.
• L'épreuve de Tinetti (tableaux 6 et 7) permet une évaluation clinique de l'équilibre et de la marche de l'individu. L'équilibre est analysé par 9 épreuves (cotées sur 16) et la marche par 7 épreuves (cotées sur 12), chaque item étant noté de 0 (franchement anormal) à 1 ou 2 selon les items (normal). Un risque de chute élevé apparaît pour un score total inférieur à 20/28.
• la difficulté au demi-tour est un indicateur largement reconnu, témoin d'une difficulté à la coordination et à l'adaptation posturale.
• D ' autres manoeuvres cliniques sont largement utilisées telles que les poussées de faible intensité lors de la position debout.
C - Les conséquences de la chute
1 - Les conséquences traumatiques
La plupart des chutes n'entraînent pas de traumatisme physique sérieux. En effet, 6 à 8 % seulement des chutes seraient responsables de fractures, dont 1 fois sur 3 de l'extrémité supérieure du fémur.
Ainsi, la morbidité des chutes ne peut en aucun cas se résumer à leurs seules conséquences Traumatiques.
2 - Les conséquences psychomotrices
Elles représentent les conséquences les plus fréquentes et les plus graves des chutes, conduisant, en l'absence de prise en charge rapide et adaptée à la dépendance lourde et à l'installation d'un état grabataire. En effet, la chute peut être à l'origine d'une sidération des automatismes acquis, entraînant une perte des réactions d'adaptation posturale, avec difficulté à se maintenir en orthostatisme. Ce tableau est appelé "syndrome post-chute". C'est une urgence gériatrique car, en l'absence de prise en charge adaptée (cf infra), il évolue vers un syndrome de régression psychomotrice
- a Le syndrome post-chute associe une composante motrice et une composante psychologique
* La composante motrice se définit par :
des troubles de la statique en position assise avec rétropulsion et impossibilité de passage en antépulsion
une position debout non fonctionnelle, se caractérisant par une projection du tronc en arrière (rétropulsion), un appui podal postérieur et un soulèvement des orteils
la marche, lorsqu'elle est possible, se fait à petits pas, avec appui talonnier antiphysiologique, élargissement du polygone de sustentation, flexion des genoux, sans temps unipodal, ni déroulement du pied au sol.
* La composante psychologique, lorsqu'elle existe, se traduit
par une anxiété majeure avec peur du vide antérieur qui gêne la marche et peut conduire à un refus de toute tentative de verticalisation.
- b Syndrome dépressif
A côté de ce tableau dramatique de syndrome post-chute, les conséquences psychologiques peuvent être plus insidieuses mais avoir une réelle gravité. La chute est l'occasion pour le patient âgé de prendre conscience de la fragilité de son état ; le choc émotionnel qui en résulte entraîne une perte de confiance en soi, un sentiment d'insécurité et de dévalorisation, avec repli sur soi, démotivation et restriction des activités.
Ce tableau d'inhibition psychomotrice doit évoquer un syndrome dépressif. Toute personne âgée qui est restée au sol sans pouvoir se relever pendant plus de 3 heures doit bénéficier d'une psychothérapie de soutien dès le premier jour d'hospitalisation.
La perte d'autonomie qui en résulte est volontiers aggravée par l'entourage qui, inquiet d'une nouvelle chute, a tendance à surprotéger la personne et refuse souvent le retour au domicile. Une négociation entre l'équipe médicale, la personne âgée et sa famille est indispensable afin de trouver un compromis entre la sécurité du patient et son désir de rester à domicile.
D - Traitement du sujet âgé après une chute
La prise en charge doit être précoce, active, rapide, efficace et globale et elle doit être conduite par l'ensemble de l'équipe gérontologique interdisciplinaire
Après la chute, il convient de simultanément
- Traiter les conséquences immédiates en particulier traumatiques. La nécessité d'un traitement chirurgical ne doit pas obérer les autres éléments du traitement.
- Traiter les facteurs précipitants intrinsèques, ce qui permettra une verticalisation précoce,
- Apporter un soutien psychothérapique débuté dans le même temps.
- Initier le traitement des facteurs de risque. Le risque de récidive de chute sera précisé parallèlement à l'évaluation médico-sociale de la dépendance.
- Prévenir les conséquences sociales en prenant en compte le traitement des facteurs précipitants extrinsèques.
Traitement fonctionnel de réadaptation
Tenter une verticalisation quelles que soient les possibilités de participation du patient.
Parfois, 2 à 3 personnes sont nécessaires dans la phase initiale de cette prise en charge.
Il est indispensable d'effectuer ce geste thérapeutique dans un climat de confiance et de bienveillance. Cette réadaptation quotidienne permet des progrès chez la majorité des patients.
L'initiation d'une marche (avec aide technique) ne sera possible le plus souvent qu'après 8 à 10 jours. Les douleurs articulaires, la désadaptation à l'effort, l'anxiété ne doivent pas constituer des obstacles, mais doivent être prises en compte dans l'élaboration du programme de rééducation.
Toute l'équipe soignante participe à cette réadaptation lors des activités de la vie quotidienne, en aidant la personne âgée par des explications précises et un soutien adapté. Cela nécessite une évaluation préalable de ses capacités et une formation pratique de tous les soignants aux "bons gestes".
Les aides techniques à la marche doivent être proposées : port de chaussures à semelle large avec talon surélevé, canne anglaise, canne tripode ou déambulateur. Dans certaines équipes formées à ces techniques, les stimulations visuelles, labyrinthiques, cutanées et proprioceptives facilitent la réadaptation de l'équilibre et de la marche
Enfin, il est essentiel d'enseigner au patient comment se relever du sol pour limiter les conséquences d'une récidive de chute : ne pas essayer de s'asseoir depuis la position couchée sur le dos mais apprendre à effectuer une bascule sur le coté puis sur le ventre, apprendre à regrouper les genoux sous l'abdomen pour relever le tronc, au besoin après mouvements de reptation afin de s'approcher et pouvoir s'accrocher à un point d'appui stable.
Pour préserver les acquis, la participation de la famille est indispensable, notamment pour stimuler les patients à sortir et participer à des groupes d'animation physique orientés vers ce type de prévention.
Psychothérapie de soutien
La station prolongée au sol est un événement de stress aigu qui réveille des peurs existentielles. La psychothérapie rejoint celle entreprise dans le cadre de la médecine de catastrophe. C'est-à-dire que les soignants chercheront à faire narrer cette aventure par le patient de nombreuses fois afin que l'expression verbale facilite l'inscription de ce traumatisme dans l'histoire psychique du patient. Ces entretiens peuvent être menés aussi bien par des infirmières que par tout soignant qui accepte de prendre un temps d'écoute. Mais, la persistance d'une inhibition psychomotrice peut s'intégrer dans un authentique syndrome dépressif, aussi, l'avis spécialisé d'un psychiatre impliqué dans une démarche gérontologique est d'un apport irremplaçable.
Evaluation médico-sociale
Bien que l'utilité d'une évaluation médicosociale globale soit reconnue, ses possibilités et modalités varient d'un centre à l'autre. Quelle que soit la démarche d'évaluation, il est prouvé que son efficacité dépend de la communication entre les évaluateurs et les réseaux de soutien sanitaire et sociaux de proximité. Lorsqu'un maintien à domicile est envisagé, l'adaptation voire l'aménagement du domicile réalisé avec l'aide d'un ergothérapeute dans le cadre d'un réseau gérontologique, peut être souvent nécessaire.
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Lun 4 Oct - 17:51
