Reflux gastro-oesophagien

Reflux gastro-oesophagien

Objectifs :
– Diagnostiquer un reflux gastro-oesophagien et une hernie hiatale
aux différents âges.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du
patient.
● Chez le nourrisson, le reflux gastro-oesophagien est presque toujours dû à une incompétence
fonctionnelle du sphincter inférieur de l’oesophage. Les RGO secondaires à une malformation
anatomique sont très rares.
● Les régurgitations représentent le seul signe clinique confirmant le RGO. Les autres signes
cliniques ne font que le suspecter.
● Le RGO évolue spontanément vers la guérison vers l’âge de la marche.
● Lorsque le RGO se manifeste par des régurgitations, aucun examen complémentaire n’est
nécessaire pour confirmer le diagnostic. Dans les autres cas, une pH-métrie peut être indiquée
pour poser le diagnostic de RGO.
● Le traitement associe dans un premier temps des mesures diététiques et posturales. Ce n’est
qu’en cas d’échec de ce traitement que des prokinétiques et des protecteurs de la muqueuse
oesophagienne sont ajoutés. Le cisapride a été recommandé en deuxième intention par
l’Agence française du médicament, et la prescription initiale est hospitalière.
A/ Physiopathologie
Les mécanismes antireflux qui s’opposent au gradient entre la zone de pression négative intrathoracique
de l’oesophage et la zone de pression positive intra-abdominale de l’estomac sont
anatomiques et fonctionnels.
– Les facteurs anatomiques sont représentés par les fibres musculaires du diaphragme qui
enserrent l’oesophage au niveau du hiatus diaphragmatique, la position intra-abdominale de
la portion inférieure de l’oesophage, et l’adossement à angle aigu de l’oesophage à la grosse
tubérosité gastrique (angle de His).
Reflux gastro-oesophagien de l’enfant
– Les facteurs fonctionnels sont représentés avant tout par le sphincter inférieur de l’oesophage
(SIO) qui se définit par une zone de haute pression dans le bas-oesophage, dont le
tonus ne se relâche que pendant quelques secondes lors de la déglutition afin de permettre
le passage du bol alimentaire dans l’estomac et, par ailleurs, la clairance oesophagienne qui
permet l’élimination du matériel de reflux et pour laquelle la position verticale joue un rôle
important.
● La maturation des facteurs anatomiques, du SIO (tonus basal, réponse à la déglutition) et de
la clairance oesophagienne (position horizontale du nourrisson) n’est pas complète à la naissance
et s’effectue pendant les premiers mois de vie. Cela explique la fréquence du reflux gastro-
oesophagien (RGO) en pédiatrie.
● Chez l’enfant, le RGO est le plus souvent dû à une incompétence fonctionnelle du SIO. Trois
mécanismes principaux peuvent être à l’origine de cette incompétence : relaxations transitoires
et inappropriées du SIO, c’est-à-dire chute de pression du SIO ne faisant pas suite à
une déglutition, troubles de la vidange gastrique entraînant une augmentation de la pression
intragastrique à un niveau supérieur à la pression du SIO, et enfin hypotonie majeure et permanente
du SIO. Les RGO secondaires à une hernie hiatale par glissement sont rares chez
l’enfant.
B/ Circonstances de découverte
1. Manifestations digestives
a) Il s’agit le plus souvent de régurgitations ou de vomissements
● Les régurgitations se distinguent des régurgitations postprandiales physiologiques par leur
fréquence élevée et leur survenue préférentielle lors des changements de position ou au décubitus.
Elles débutent habituellement dans les trois premiers mois de la vie, et souvent dès les
premiers jours de vie. Il s’agit d’une extériorisation SANS effort du contenu gastrique.
● Des vomissements peuvent se rencontrer chez le nourrisson mais également chez l’enfant
plus âgé. Il s’agit classiquement de vomissements alimentaires, postprandiaux précoces et
favorisés par la position allongée.
● Le diagnostic de RGO peut être envisagé sans examen complémentaire chez le nourrisson
qui présente des rejets alimentaire isolés, sans anomalie à l’examen clinique ou de retentissement
sur la croissance staturo-pondérale.
b) Signes évocateurs d’oesophagite sur RGO
● La dysphagie entraînée par les reflux peut se manifester chez le nourrisson par des pleurs au
cours ou au décours de la tétée, une irritabilité, des troubles du sommeil ou une anorexie. Elle
traduit souvent l’existence d’une oesophagite. Chez l’enfant en âge de s’exprimer, un pyrosis
peut être décrit par l’enfant, même en l’absence d’oesophagite.
● Hématémèse.
● Anorexie.
● Pleurs per ou postprandiaux.
c) Les conséquences nutritionnelles sont très rares
Une stagnation de la croissance staturopondérale ne peut survenir qu’en cas de rejets alimentaires
importants et prolongés ou lorsqu’il existe une anorexie importante secondaire à une
oeso-phagite.
2. Manifestations extradigestives
Les manifestations extradigestives susceptibles de révéler un RGO correspondent en fait à l’ensemble
des complications de la maladie.
Reflux gastro-oesophagien de l’enfant
C/ Évolution naturelle
Dans la majorité des cas, le RGO évolue spontanément vers la guérison avec l’âge. Après avoir débuté
entre la naissance et l’âge de 3 mois, il s’améliore nettement vers l’âge de 8-10 mois, lorsque l’enfant
commence à s’asseoir, puis disparaît le plus souvent avec l’acquisition de la marche vers l’âge
de 12-18 mois. Certaines formes peuvent néanmoins se prolonger jusqu’à l’âge de 4 ans, voire audelà,
notamment lorsqu’il existe une hernie hiatale ou une malposition cardio-tubérositaire importante.
Il est très rare que le RGO de l’enfant se prolonge jusqu’à l’âge adulte.
E/ Examens complémentaires explorant le RGO
Avant tout, il faut retenir qu’il n’y a pas d’indication à des explorations paracliniques en dehors
des RGO compliqués ou infracliniques
1. pH-métrie (uniquement de longue durée en pédiatrie ; > 18 heures )
● Indications : RGO non évident cliniquement (manifestations respiratoires et ORL, malaises,
pleurs) ; La présence d’une oesophagite peptique signe l’existence d’un RGO et rend inutile
la réalisation d’une pH-métrie (RMO).
● Une fois le traitement institué, s’il semble cliniquement efficace, il n’est pas nécessaire de le
contrôler à l’aide d’une pH-métrie réalisée sous traitement, sauf dans le cas particulier du
RGO révélé par un malaise grave (RMO).
● Il s’agit de la méthode de référence pour le diagnostic du RGO (RMO). En effet, sa spécificité
est excellente et sa sensibilité dépasse 90 %, à condition que la durée d’enregistrement soit
égale ou supérieure à 18 heures.
● Le critère principal définissant l’existence d’un RGO est l’enregistrement d’un pourcentage
de temps de pH inférieur à 4 (index de reflux) supérieur à 5-6 %. D’autres critères sont :
– plus de 2 épisodes de reflux par heure ;
– plus de 0,2 épisodes de reflux de plus de 5 minutes par heure ;
– la présence d’un reflux de plus de 28 minutes.
2. Endoscopie oeso-gastrique : mise en évidence d’une oesophagite
● L’endoscopie est le seul examen qui permet le diagnostic et la surveillance de l’oesophagite
peptique (RMO).
● Elle permet également de mettre en évidence une hernie hiatale ou une béance cardiale.
3. Manométrie oesophagienne
● Elle fournit des renseignements sur le tonus, la position et la longueur du SIO, sur la motricité
de l’oesophage, et sur le tonus du sphincter supérieur de l’oesophage.
● Indication : résistance à un traitement bien conduit dans le but d’ajuster la thérapeutique.
4. Transit baryté oeso-gastro-duodénal
● Rare indication.
● Aucun intérêt dans le diagnostic de RGO (RMO).
● Indication : résistance à un traitement bien conduit.
● Son intérêt est de pouvoir mettre en évidence une anomalie anatomique, parfois accessible à
un traitement chirurgical : hernie hiatale, malrotation intestinale, compression extrinsèque
de l’oesophage par un arc aortique anormal, sténose de l’oesophage, ou tout autre obstacle de
la partie haute du tube digestif.
5. Autres examens complémentaires
● La scintigraphie gastrique au technétium peut fournir des renseignements sur la vidange
gastrique et sur l’existence d’une inhalation pulmonaire.
● L’échographie oesophagienne peut être un mode diagnostique mais reste très opérateurdépendant.
Reflux gastro-oesophagien de l’enfant
F/ Traitement
1. Traitement médical
Il associe un ensemble de procédés, médicamenteux ou non, dont les indications varient en
fonction de la gravité du reflux.
a) Épaississement des repas
● Il est réalisé par l’adjonction au lait de pectines cellulosiques ou de mucilages. Des laits épaissis
sont commercialisés sous le terme de laits « A R » (antireflux) ou confort.
● Les autres mesures (fractionnement des repas, diversification précoce) n’ont pas fait la preuve
de leur efficacité.
b) Mesures posturales
Dans tous les cas, l’enfant devra être positionné en décubitus dorsal à 30°.
c) Médicaments prokinétiques
● Les médicaments prokinétiques ont pour but d’augmenter la pression du SIO, d’accélérer la
vidange gastrique et, pour certains d’entre eux, d’améliorer le péristaltisme oesophagien. Ils
agissent pour la plupart par une action cholinergique directe ou indirecte.
● Dompéridone (Motilium) : la dompéridone est un dérivé du benzimidazole qui bloque les
récepteurs de la dopamine uniquement en dehors du système nerveux central. La dompéridone
augmenterait la pression du SIO et améliorerait la contractilité de l’antre. La dose
recommandée est de 0,6 à 2 mg/kg/jour, en 3 prises par jour.
● Le cisapride (Prépulsid) est le traitement du RGO prouvé après échec des autres traitements
chez l’enfant de moins de 36 mois et notament en cas de RGO avéré avec complications (oesophagite,
hypotrophie staturopondérale, pathologie ORL ou pulmonaire récurrente, apnée,
malaise grave, aggravation d’une maladie respiratoire chronique telle que mucoviscidose,
asthme, dysplasie broncho-pulmonaire). Il n’a pas sa place dans la prise en charge du RGO
non compliqué (régurgitations isolées). Son action spécifique sur les neurones postganglionnaires
du plexus mésentérique fait qu’il est presque dépourvu d’effets indésirables ; seules
une diarrhée ou des douleurs abdominales sont parfois constatées, et beaucoup plus rarement
un allongement de l’espace QT à l’ECG, en particulier lorsque le cisapride est administré à
doses élevées ou conjointement à certains médicaments (inhibiteur enzymatique) tels que les
macrolides ou les antifongiques azolés. La posologie recommandée est de 0,8 mg/kg/jour en
4 prises avant les repas.
L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé en a précisé les conditions
d’utilisation en septembre 2002. Le risque d’allongement du QT a été rappelé, ainsi que les
contre-indications de ce médicament (cf. annexe) et la nécessité de prendre en compte avant
toute prescription le risque de trouble du rythme. Dans le cas où la prescription reste nécessaire,
un ECG avec mesure du QT et un bilan électrolytique doivent être réalisés avant et
pendant la mise en route du traitement (notamment dans le cas d’enfant prématuré). La prescription
initiale doit être hospitalière (pédiatre, endocrinologue, gastro-entérologue ou interniste).
Enfin, le cisapride ne pourra être prescrit que dans le cadre de protocole de suivi de la
tolérance de ce traitement.
d) Médicaments protecteurs de la muqueuse oesophagienne
● Le but de ces médicaments est de protéger la muqueuse oesophagienne contre la toxicité des
reflux gastriques.
● De nombreuses substances aux propriétés neutralisantes de l’acidité ont été proposées :
hydroxydes d’aluminium et de magnésium (Maalox), alginate (Gaviscon), diméticone (gel de
polysilane).
e) Inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique
Ce sont les antihistaminiques H2 (ranitidine) et les inhibiteurs de la pompe à protons (oméReflux
gastro-oesophagien de l’enfant 11-280
prazole). L’autorisation de mise sur le marché a été obtenue pour le traitement de l’oesophagite
ulcérée après l’âge de 1 an.
Ils sont indiqués en cas d’oesophagite.
2. Traitement chirurgical
● Plusieurs techniques de montage antireflux ont été proposées (interventions de Nissen,
Toupet, Collis). Bien que souvent efficace dans un premier temps, le traitement chirurgical
du reflux est grevé d’une mortalité non nulle et de complications fonctionnelles postopératoires
fréquentes (dysphagie, difficultés à l’éructation, ballonnement postprandial, impossibilité
de vomir).
● Pour l’ensemble de ces raisons, et parce que la plupart des RGO de l’enfant guérissent avec
le temps, le traitement chirurgical du reflux doit rester exceptionnel.
● Les seules indications sont :
– les volumineuses hernies hiatales ;
– la sténose peptique de l’oesophage ;
– l’endobrachyoesophage ;
– la résistance de l’oesophagite à un traitement médical bien conduit ;
– l’échec du traitement médical chez les enfants souffrant d’une atteinte neurologique sévère.
3. Stratégie thérapeutique
● On commence par rassurer les parents sur la bénignité de l’affection et on explique son évolution
naturelle habituelle.
● Dans un premier temps, le traitement associe les mesures diététiques et posturales.
● En cas d’échec, on y associe du dompéridone et des protecteurs de la muqueuse oesophagienne.
● En cas d’échec ou de RGO compliqué, on y associe du cisapride (restriction ci-dessus et dans le
cadre de protocole de suivi du traitement) et essai des protecteurs de la muqueuse oesophagienne.
● Si le RGO persiste et/ou s’il existe une oesophagite, on a recours aux inhibiteurs de la sécrétion
acide.
● Le traitement chirurgical doit rester exceptionnel.
● Le traitement doit être maintenu jusqu’à la marche.
● Il n’y a pas lieu de contrôler par une pH-métrie un RGO qui a guéri spontanément après la
marche (RMO). ■
(cisapride : restriction et dans le cadre de protocole)
+ pansements oesophagiens
+ traitement de la complication
Prise en charge du RGO
RGO compliqué
Traitement chirurgical
Exceptionnellement
Dompéridone + pansements oesophagiens
Résistance au traitement
Échec
Première intention
Épaissir les biberons + décubitus dorsal 30°