La contraception: cour 2ème année option sage femme

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La contraception

INTRODUCTION
-But de la contraception : prévention de la grossesse.
-Elle doit être temporaire et réversible(contrairement à la stérilisation), bien tolérée, sans risques majeurs.

LES METHODES DE CONTRACEPTION
I.Contraception hormonale :
A.Les oestroprogestatifs:
-Généralités :
>Méthode la plus efficace
>Méthode de choix de la jeune femme nullipare
>Composition :
- Ethinyl-estradiol(EE) : dérivé du 17 B-oestradiol
- Progestatif antigonadotrope : plusieurs molécules disponibles
>2 classifications :
-Selon la concentration d’EE : normodosés(50 micg) ; minidosés(<50 micg)
-Selonla répartition de la dose d’EE dans le cycle : monophasiques( tous lescomprimés sont identiques), biphasiques(la dose d’EE est plusimportante dans les comprimés de la 2ème partie de la plaquette), ettriphasiques( 3 doses
successivement différentes en EE)

-Mode d'action:
>Blocage de l’ovulation : freination de la sécrétion hypophysaire de
gonadotrophines(FSH, LH) par rétrocontrôle négatif
>Atrophie endométriale : la nidation sera difficile
>Modification de la glaire cervicale : gênant l’ascension des spermatozoïdes

-Contre-indications :
>Absolues :
-ATCD d’accident thromboembolique artériel ou veineux
-ATCD d’HTA sévère ou mal équilibrée
-ATCD de cancer du sein ou de l’endomètre
-Valvulopathie , insuffisance cardiaque
-Affection hépatique évolutive
-Diabète avec retentissement vasculaire
-Connectivite, grossesse

>Relatives :
-Age >40 ans
-Tabac, hyperlipémie, grande obésité, diabète mal équilibré
-Facteurs de risque thromboembolique

-Effets secondaires :
>Accidentsthrombo-emboliques veineux et artériels : dus à l’hypercoagulabilitégénérée par l’EE. (risque multiplié par 20 si tabagisme)
>Troubles du métabolisme glucidique et lipidique
>Hypertension artérielle : activation du système RAA
>Saignements intermenstruels : spottings , assez fréquents
>Troubles digestifs, mastodynies, céphalées prise de poids,dépression
>Complications carcinologiques : sein(non prouvé),effet apparemment protecteur pour l’endomètre et l’ovaire

-Modalités de prescription :
>Clinique : étude des ATCD+++
-ATCDpersonnels :HTA, pré éclampsie,ictère cholestatique,accidentsthromboemboliques,ATCD gynécologiques et obstétricaux,tabagisme
-ATCD familiaux : diabète, HTA, troubles du métabolisme lipidique, cancer du sein

>Biologie : si ATCD personnels ou familiaux
-Glycémie à jeun
-Cholestérol, triglycérides
-Bilan de thrombophilie :si ATCD thromboemboliques

>Prescription :
-Prescriptioninitiale de 3 mois suivie d’une consultation avec un bilan biologiquesystématique ;puis visite annuelle et bilan biologique tous les 2 ans(en dehors de signes d’appel)
-Ordonnance rédigée clairement :
1cp/j pendant 21 jours,pause de 7 jours(=cycles de 28 jours) avec hémorragie de privation après la prise du dernier comprimé

-En cas d’oubli :
+ Si <12: prendre le comprimé dès le constat de l’oubli et continuer la plaquette
+Si > 12 heures : prendre le comprimé dès le constat de l’oubli,etcontinuer la plaquette en associant une contraception locale jusqu’à lafin de la plaquette. S’il reste moins de 7 comprimés dans la plaquetteen cours, enchaîner directement la plaquette suivante sans interruption.

B.Progestatifs :
1.Microprogestatifs :
-Généralités :
>Généralement utilisés en cas de contre-indication à une pilule
oestroprogestative classique
> = pilule microdosée
>L’efficacité contraceptive n’est obtenue qu’après la prise des 14 premiers comprimés
>C’est un facteur de risque de GEU , car ils ralentissent le transit tubaire et ne bloquent pas l’ovulation

-Mécanisme d’action :
>Modification de la glaire cervicale : principale action
>Modification de l’endomètre

-Contre-indications :
>Aucune contre-indication absolue
>Déconseillés en cas d’ATCD de GEU ou de pathologie tubaire

-Effets secondaires :
Perturbations du cycle : métrorragies, spottings, aménorrhée

-Modalités de prescription :
>1cp/jourà heure fixe ,tous les jours, même pendant les règles. Au débutadjonction d’une contraception locale pendant les 14 premiers jours
>Encas d’oubli et quel qu’en soit le délai : continuer la plaquette enajoutant une contraception locale pendant les 14 prochains jours

2.Progestatifs de 3ème génération :
>C’est le DESOGESTREL ( Cerazette*) qui n’entre ni dans le groupe des microprogestatifs, ni dans celui des macroprogestatifs
>Effet antigonadotrope entraînant un blocage de l’ovulation, en plus de la modification de la glaire cervicale
>Pas de contre-indications

3.Progestatifs macrodosés :
>Contraception par un progestatif de synthèse du 5ème au 25ème jour du cycle (Lutényl*)
>Action antigonadotrope , donc blocage de l’ovulation
>Contre-indiqués en cas d’ATCD thromboembolique
>Même s’ils sont largement employés, ils n’ont pas d’AMM comme contraceptifs
>Méthodecontraceptive de choix pour les femmes en péri ménopause, car en plusde leur action contraceptive,ils luttent contre l’hyperoestrogénierelative

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II.Contraception locale :
A.Dispositifs intra-utérins (stérilet) :
-Généralités :
>Méthode contraceptive de choix de la femme ayant déjà eu un ou plusieurs enfants
>Durée : 5 ans
>Corps étranger placé en intra-utérin, composé le plus souvent de plastique et de cuivre
>Ilexiste des stérilets délivrant des progestatifs entraînant une atrophieendométriale pour lutter contre les phénomènes hémorragiques

-Mode d’action :
>Effet anti-nidatoire : par traumatisme direct de l’endomètre et réaction inflammatoire locale
>Effet anti-conceptionnel inconstant :
>Toxicité sur les spermatozoïdes par le cuivre
>Modification de la glaire cervicale et atrophie endométriale pour les stérilets à la progestérone
>Pas de blocage de l’ovulation

-Prescription :
Pose pendant les règles dans des conditions d’asepsie rigoureuse après une hystérométrie

-Contre-indications :
>Grossesse
>ATCD de GEU, de salpingite
>Infection génitale évolutive
>Malformation utérine marquée
>Post-partum immédiat
>Troubles de l’hémostase ou traitement anticoagulant en cours
>Valvulopathie
>Maladie de Wilson(stérilets de cuivre)

-Effets secondaires :
>A la pose :
-Malaise vagal
-Perforation utérine
>Tardifs :
-Salpingite
-Ménorragies et/ou métrorragies
-GEU
-Dysménorrhées et douleurs expulsives

-Attention :
>Ne pas prendre d’anti-inflammatoires au long cours (diminuer l’efficacité du DIU en diminuant l’inflammation de l’endomètre)
>Eviter l’aspirine (risque hémorragique)

B.Préservatif :
-Contraception de choix en cas de partenaires occasionnels ou multiples
-Seul moyen de prévention des IST

C.Diaphragme :
-Placé au fond du vagin permettant ainsi d’obstruer l’orifice cervical externe
-Le plus souvent couplé à un spermicide

D.Spermicides :
-Ovules, crèmes,ou éponges placés au fond du vagin avant le rapport
-Agissent par toxicité directe sur les spermatozoïdes

III.Contraception naturelle :
>Le retrait
>Courbe de température :
-Fondée sur l’hyperthermie provoquée par la progestérone sécrétée par le corps jaune en deuxième parie du cycle
-Méthodestricte,il faut que la femme prenne sa température tous les matins àheure fixe. En fonction de la courbe,on déduit une période
d’abstinence,principalement pour les cycles suivants

>Méthode d’OGINO-KNAUS :
Abstinence pendant les jours de fécondabilité théorique : la période entourant l’ovulation ( J7 à J21)

>Méthode de BILLINGS :
Observationde la qualité de la glaire cervicale : abstinence pendant les 4 jourssuivant l’apparition d’une glaire de qualité optimale (filante etélastique)

IV.Autres :
A.Implant sous-cutané:
>Mis en place au niveau de la face interne du bras, délivrant en continu un progestatif
>Durée : 3 ans
>Pas de contre-indications

B.Patch contraceptif:
>Délivrance transdermique d’un oestroprogestatif
>Mêmes contre-indications que la pilule oestroprogestative
>3 semaines/mois et doit être changé tous les 7 jours

C.Anneau intravaginal:
>Placé en intra vaginal, il délivre une dose continue d’oestroprogestatifs
>Laissé en place pendant 3 semaines, puis retiré pendant une semaine

CAS PARTICULIERS
1.Contraception d’urgence :
Son but est d’éviter une grossesse après un rapport sexuel probablement
fécondant
-Progestatif de 3ème génération (NORLEVO*) :
-Prise orale de 2 comprimés : 1 comprimé à moins de 72h après le rapport, le 2ème comprimé 12 heures après
-Oestroprogestatif (TETRAGYNON*) :
Prise orale de 4 comprimés : les 2 premiers à moins de 72 heures, les 2 autres 12 heures plus tard
-Stérilet :Pose d’un stérilet dans les 7 jours suivant le rapport

2.Contraception du post-partum:
-L’allaitement ne peut être considéré comme méthode contraceptive efficace
-Les micoprogestatfs et les progestatifs de 3ème génération sont les
contraceptifs de choix pour le post-partum

EFFICACITE DES DIFFERENTES METHODES
Evaluéepar l’indice de PEARL exprimé en pourcentage Année-femme : nombre degrossesses survenues chez 100 femmes exposées pendant 12 cycles

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