Infections abdominales: la péritonite aiguë

Infections abdominales: la péritonite aiguë


RESUME
La péritonite aiguë est une inflammation aiguë du péritoine, qui peut être d'origine infectieuse ou non. Parmi les péritonites infectieuses, on distingue les péritonites primaires des péritonites secondaires.
Les péritonites primaires (ou spontanées) sont observées principalement chez des patients avec cirrhose et/ou ascite. L'infection est le plus souvent monomicrobienne, et E. coli est l'agent pathogène principal. Une antibiothérapie doit être instaurée d'emblée chez ces patients (sur base des symptômes cliniques et du taux de neutrophiles dans l'ascite). Un traitement de 5 jours avec de la cefotaxime est généralement considéré comme un premier choix, bien qu'il manque de preuves cliniques solides pour confirmer ce choix. L'amoxiclav constitue généralement le premier choix en Belgique.
Les péritonites secondaires regroupent des situations diverses telles qu'appendicite, ulcère perforé, traumatisme d'un organe digestif ou du péritoine, complication chirurgicale,.... Elles sont polymicrobiennes, avec le plus souvent des bactéries aérobies et anaérobies. La quantité et le type de bactéries en cause diffèrent selon le site et l'origine de l'infection. E. coli et Bacteroides fragilis sont les 2 bactéries les plus fréquentes.
La prise en charge doit combiner chirurgie, antibiothérapie et thérapie de maintien des fonctions vitales. L'antibiothérapie doit couvrir les bactéries à Gram (-) aérobies et anaérobies. Il n'existe pas à l'heure actuelle de consensus sur un premier choix de traitement, et divers antibiotiques peuvent être utilisés seuls ou en combinaison. La durée de traitement varie suivant les cas.


1. Pathologie

La péritonite aiguë est une inflammation du péritoine qui se développe suite à une contamination du péritoine par des micro-organismes, des composés chimiques irritants ou les deux. Ce chapitre se concentre exclusivement sur les péritonites d'origine infectieuse.
Parmi les péritonites d'origine infectieuse, on distingue les péritonites primitives (ou encore primaires, spontanées ou idiopathiques) des péritonites secondaires à une performation viscérale, un processus inflammatoire survenant dans la cavité abdominale ou à son voisinage, ou encore secondaire à une plaie pénétrante. Le tableau ci-dessous résume les principales caractéristiques de chaque entité. La péritonite qui se développe dans le cadre d'une dialyse péritonéale est considérée comme une entité distincte.
Plus récemment les péritonites tertiaires ont été définies. Il s'agit d'un état plus avancé de péritonite, lorsque les symptômes cliniques de péritonite et de sepsis persistent malgré l'instauration du traitement, et que soit aucun pathogène soit des pathogènes de faible virulence (enterococci, fungi) ont été isolés de l'exsudat péritonéal.

Quelques brefs rappels d'anatomie... Le péritoine est une membrane séreuse composée du feuillet pariétal qui tapisse la face interne des parois (abdomen, petit bassin, péritoine) et du feuillet viscéral qui entoure les viscères de l'abdomen et du petit bassin. La cavité péritonéale, comprise entre les deux feuillets, est une cavité virtuelle entièrement close chez l'homme, mais ouverte à l'extérieur chez la femme par l'orifice de la trompe. La flore intestinale est constituée d'une grande variété d'espèces bactériennes. Le nombre de bactéries par gramme de contenu digestif varie de 10² à 10³ au niveau gastrique, à 101² au niveau sigmoïdien. Les bactéries anaérobies strictes y sont en majorité. Le rapport anaérobies stricts/aérobies varie de 10/1 au niveau du grêle à 1000/1 au niveau du sigmoïde.

Caractéristiques principales des péritonites primaires et secondaires
	Péritonite primitive	Péritonite secondaire
Etiologie	- Pas de lien direct avec une anomalie intra-abdominale - Essentiellement chez des patients avec cirrhose et/ou ascite - Rarement chez des enfants (fréquent avant l'utilisation des antibiotiques) - Autres entités cliniques: chez patient tuberculeux; chez femme avec dispositif intra-utérin	Nombreuses situations possibles, dont: - Foyer infectieux intra-abdominal (ulcère perforé, sigmoïdite perforée, appendicite,...) - Traumatisme ouvert ou fermé d'un organe digestif ou du péritoine - Complication chirurgicale, perforation instrumentale, contamination per- ou post-opératoire,...
Physiopathologie	- Source d'infection pas évidente - Probablement dissémination hématogène, lymphatique, ou migration transmurale depuis la lumière intestinale	- Différents processus pathogènes initiés suite à la présence de bactéries dans la cavité péritonéale (clairance lymphatique, phagocytose, augmentation de la perméabilité membranaire, production de cytokines,...) - Péritonite si le processus infectieux ne peut être contenu
Microbiologie	- Souvent 1 seul organisme responsable - Pathogènes les plus fréquents chez les patients avec cirrhose et/ou ascite: E. coli, Klebsiella pneumoniae, streptococci, S. aureus, enterococci (rarement anaérobies) - Chez les enfants: S. pneumoniae et streptocoques du groupe A	- Majoritairement polymicrobienne (en moyenne 2.5-5 espèces isolées, aérobies et anaérobies) - Espèces isolées provenant de la flore digestive commensale - La quantité et le type de bactéries dépendent du site d'origine - Bactéries les plus fréquemment rencontrées: E. coli, Enterococcus spp, Bacteroides fragilis, Clostridium Moins fréquemment: Klebsiella, Enterobacter, Proteus, P. aeruginosa, Staphylococcus, Streptococcus, Candida albicans - Patients avec infections sévères: risque plus important d'infection à P. aeruginosa, Enterobacter spp., pathogènes nosocomiaux multirésistants (Enterococcus faecium et faecalis, Candida spp)
Symptomatologie Complications	- Chez les patients cirrhotiques: présentation parfois atypique; fièvre chez 50-80% des patients, nausées, vomissements - Infection progressive (augmentation lente du nombre de bactéries dans le liquide d'ascite)	- Large spectre de manifestations cliniques - L'infection secondaire, fréquente, se développe soit sous forme de péritonite généralisée soit sous forme d'abcès - Prognostic: dépend principalement de facteurs liés à l'hôte (tel que statut nutritionnel, score APACHE,...); rôle limité du type d'infection et de sa localisation

Les bactéries, en particulier E. coli, agissent en synergie avec les anaérobies stricts dans la pathogénie des péritonites. Pour plus de renseignements sur la symptomatologie et les critères diagnostics, consulter les références en bas de page, ou le sites suivant (site français - lien) 2. Traitement

L'antibiothérapie occupe une place importante dans le traitement des infections intra-abdominales. Le choix du schéma thérapeutique varie en fonction de l'entité clinique considérée (y compris son origine et l'état du patient). La sélection d'un antibiotique approprié est d'autant plus important que l'environnement intra-abdominal diffère des autres sites classiques d'infection, comme le montre le tableau ci-dessous.

Caractéristiques de l'inoculum bactérien et du site d'infection qui vont influencer le choix de l'antibiotique
Inoculum bactérien: - Densité bactérienne élevée - Inactivité métabolique - Faible taux de croissance	Site d'infection: - Faible pH - Faible potentiel redox - Présence de tissu nécrotique - Présence de composés bactériens pouvant diminuer l'efficacité de l'antibiotique

A. Péritonite bactérienne spontanée (péritonite primaire)

Une antibiothérapie doit être instaurée le plus rapidement possible chez les patients avec cirrhose et/ou ascite dès qu'une péritonite est suspectée sur base des signes cliniques et du taux de neutrophiles dans le liquide d'ascite (>250/mm³). En cas de culture négative accompagnée d'un taux de PMN >250/mm³, l'approche thérapeutique est la même que lorsque la culture est positive, car la morbidité et la mortalité de ces deux entités est semblable. Un traitement empirique doit être instauré, couvrant les pathogènes les plus fréquents (E. coli et Klebsiella). Une amélioration clinique ainsi qu'une diminution du nombre de neutrophiles dans le liquide d'ascite s'observe normalement après 24-48h. Si ce n'est pas le cas le diagnostic doit être remis en cause. Quel traitement antibiotique?
Des revues de littérature récentes ont évalué l'efficacité de divers traitements antibiotiques dans la péritonite bactérienne spontanée. Leurs conclusions sont présentées dans le tableau ci-dessous. Des essais cliniques sur un plus grand nombre de patients sont nécessaires afin de déterminer l'efficacité relative de divers traitements antibiotiques. Ces études devraient également inclure des mesures d'efficacité à long-terme (y compris de mortalité et de taux de récurrence), ainsi que des données sur le développement de pathogènes résistants.

Cefotaxime	- Généralement considéré comme traitement de premier choix, mais il n'existe pas de preuve solide qui démontre sa supériorité par rapport à d'autres antibiotiques (tel que la combinaison ampicilline-tobramycine) - Avantages: pas d'ajustement de dose nécessaire en cas d'insuffisance hépatique ou rénale - Une dose de 4g/j semble être aussi efficace que la dose de 8g/j en terme de mortalité et de résolution des symptômes - Un traitement de 5 jours est aussi efficace qu'un traitement de 10 jours
Alternatives	- Amoxiclav: Premier choix selon le guide Sanford 2001-2002 (Belgique-Luxembourg) - Autres céphalosporines de 3e génération (ceftriaxone), pénicillines à large spectre (p ex ticarcilline, pipéracilline), carbapénèmes, association beta-lactame/inhibiteur de beta-lactamase, fluoroquinolones
Fluoroquinolones	- Il n'existe pas suffisamment de données pour recommander l'utilisation de fluoroquinolones (p ex ofloxacine) chez des patients avec péritonites non compliquées (c'est-à-dire p ex sans choc septique, encéphalopathie hépatique, hémorrhagie gastro-intestinale)
Aminoglycosides	- Doivent être évités chez ces patients vu le risque important de néphrotoxicité

Addendum: Prophylaxie de la bactérie bactérienne spontanée
Un petit nombre d'études ont montré qu'une décontamination intestinale sélective, chez des patients cirrhotiques à risque, permettaient de réduire le risque de péritonite. Les patients inclus dans ces études étaient:
	- des patients avec hémorrhagie gastro-intestinale
	- des patients avec un taux de protéine dans l'ascite <1g/dl
	- des patients ayant survécu à un premier épisode de péritonite bactérienne spontanée
Les antibiotiques utilisés dans ces études étaient la norfloxacine et le cotrimoxazole.

B. Péritonite secondaire

L'approche thérapeutique comporte 3 éléments essentiels:
	1. Chirurgie: essentielle, elle permet d'éliminer la source de contamination et de minimiser la contamination bactérienne du péritoine
	2. Maintien des fonctions vitales: administration de fluides, support respiratoire,...
	3. Antibiothérapie

Principes de base de l'antibiothérapie dans la prise en charge des péritonites secondaires (d'origine communautaire ou nosocomiale)

- L'antibiothérapie doit toujours couvrir les bactéries à Gram (-) aérobies et anaérobies - Si la présence de P. aeruginosa est suspectée, un aminoglycoside doit être ajouté - Bien que le rôle de l'entérocoque dans les complications infectieuses post-opératoires soit reconnu, il n'existe pas de consensus sur l'obligation de le prendre en compte dans une antibiothérapie initiale. - Se méfier de la présence de pathogènes résistants lors d'une hospitalisation prolongée (y compris de Bacteroides spp. résistants à la clindamycine) - La durée de l'antibiothérapie est conditionnée par le délai entre la contamination péritonéale et l'acte chirurgical, l'importance des lésions viscérales, la nature de l'épanchement intra-péritonéal, la gravité initiale du tableau clinique ou un contexte d'immunodépression (p ex traitement de 24h en cas de plaie pénétrante abdominale avec ouverture du tube digestif opérée dans les 12h suivant le traumatisme; traitement de 24h en cas d'ulcère gastrique ou duodénal perforé, traitement de 5 jours en cas de péritonite généralisée opérée rapidement).

Antibiotiques de choix dans les péritonites secondaires (suivant le guide Sanford 2001-2002, édition Belgique-Luxembourg)
	Premier choix	Alternative
Péritonite secondaire d'origine communautaire	Amoxiclav + aminoglycoside ou FQ*	Céphalosporine parentérale de 2e génération** + clindamycine (+/- aminoglycoside)
Péritonite secondaire d'origine nosocomiale	Ticarcilline-clavulanate ou piperacilline-tazobactam +/- aminoglycoside	Carbapénème (+/- aminoglycoside)

* Fluoroquinolone de type ciprofloxacine, ofloxacine, pefloxacine, levofloxacine ** Cefamandole, cefonicide, ceforanide, cefotetan, cefoxitine (mais risque de résistance élevée à B. fragilis), cefuroxime

Remarques: Péritonites secondaires et médecine factuelle
- De nombreux essais cliniques ont évalué des protocoles d'antibiothérapie dans le traitement des infections intra-abdominales en complément de l'intervention chirurgicale. Toutefois, peu d'études concernent spécifiquement les péritonites communautaires.
- Les résultats d'études cliniques publiées doivent être utilisés avec prudence. Ces études présentaient de nombreuses faiblesses, telles qu'un nombre insuffisant de patients et un manque de stratification des patients selon leur score APACHE. De plus, une proportion importante des patients inclus étaient des patients à risque faible à modéré de complications.
- Actuellement, il ne paraît pas possible de retenir une antibiothérapie de référence dans la prise en charge d'une péritonite communautaire.

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